Утраты

Утраты

Утраты

Горе и утрата — неотъемлемые, к сожалению, спутники практической медицины. Врачу часто приходится видеть горе друзей и родственников умерших. И самого врача не минует эта участь — он тоже теряет больных и близких. Слова «горе» и «утрата» используют обычно как синонимы; в узком смысле утрата — это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе — чувства (страдание) и их проявления (например, плач). Реакция утраты может быть вызвана не только смертью близкого, но и, например, удалением части тела (руки, молочной железы), разрывом родственных связей (развод) и даже увольнением с работы, уходом из родного дома, из коллектива. Исходя из смертности в США и средней численности американской семьи, можно рассчитать, что каждый год 7-9 млн американцев переживают смерть члена семьи.

Термин «неосложненная реакция утраты», входивший в DSM-III-R, в классификации DSM-IV не используется. В DSM-IV реакция утраты отнесена к «прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи». В соответствии с этой классификацией, термин «реакция утраты» может использоваться при формулировке развернутого диагноза.

I. Нормальная и патологическая реакция утраты и депрессия. Глубокое горе обычно кратковременно, длится от нескольких дней до нескольких недель, иногда возвращаясь по годовщинам. Нормальная (неосложненная) реакция утраты в типичных случаях проходит 3 стадии: 1) эмоциональный шок, оцепенение, «окаменелость»; 2) тоска, плач, нарушения сна, аппетита, внимания; 3) разрешение — принятие свершившегося, осознание того, что жизнь продолжается. Во второй стадии возможно преходящее чувство вины, самообвинение («Я сделал не все, что мог»), обвинения в адрес окружающих, самого умершего, тех, кто пытался помочь (в том числе в адрес лечащего врача), роптание на Бога и судьбу. Потом горе стихает, лишь иногда прорываясь при виде вещей умершего, во время связанных с ним событий, во время воспоминаний. Иногда реакция утраты начинается еще до смерти, когда близкий человек страдает неизлечимым заболеванием — СПИДом или раком.

В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической, перерастает в депрессию или вызывает ее обострение. Тяжелая утрата — это всегда печаль и отчаяние. Депрессию же следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя нарастают (например, преходящие нарушения сна превращаются в постоянные ранние пробуждения), когда возникает страх сойти с ума от переживаний, когда появляются устойчивые мысли о членовредительстве или самоубийстве, попытки реализовать их. Все эти явления (но кратковременные) возможны и при нормальной реакции утраты; при депрессии же они становятся более стойкими и интенсивными, сильнее влияют на повседневную активность. Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15-20% людей, переживающих утрату.

Помимо депрессии возможны и другие варианты усиленной, неразрешающейся реакции утраты: 1) отрицание утраты или чувство собственного бессилия, доводящее до отчаяния; 2) тоска по умершему — все мысли о нем, нет сил переключиться на другое, вернуться к жизни; 3) избегание всего, что связано с умершим — воспоминаний, общих знакомых, вещей; 4) самоотождествление с умершим (перенятие некоторых черт его характера и даже симптомов болезни); 5) идеализация умершего; 6) ночные кошмары в сочетании с отчужденностью, самоизоляцией от общества (признаки посттравматического стрессового расстройства).

К патологической (осложненной) реакции утраты склонны: лица, подверженные аффективным расстройствам, в том числе депрессии; пережившие несколько утрат; те, у кого с умершим (ушедшим) была сильная эмоциональная связь или сложные отношения; одинокие, лишенные психологической поддержки люди; лица, которые чувствуют сильную вину перед умершим; лица, перенесшие тяжелые утраты в раннем детстве; лица, целиком сосредоточенные на собственных переживаниях и потребностях; наркоманы; родители, потерявшие ребенка; те, у кого близкий человек умер либо неожиданно, либо «постыдной» смертью (самоубийство, СПИД).

Многие люди с психическими расстройствами особенно тяжело переносят горе и траур. Врач должен помнить о перечисленных выше факторах риска патологической реакции утраты.

II. Период траура. Как правило, за глубоким горем следует траур, который длится 6-12 мес, иногда 3 года и более. За это время притупляется чувство утраты, происходят вызванные ею изменения в жизненном укладе. Выход из реакции утраты проходит обычно в несколько этапов: принятие утраты и ее необратимости, переживание естественного страдания, планирование жизни без умершего, налаживание новых связей. Траур — это еще и социальный процесс, и в большинстве обществ и культур существуют ритуалы, помогающие пережить утрату. Появились данные, что в период траура повышается риск соматических заболеваний. Возможно, это обусловлено тем, что сильный стресс (как сама утрата, так и привыкание к новому жизненному укладу) вызывает иммунные нарушения. Первый год после утраты особенно тяжел для пожилых вдовцов, прежде всего для одиноких, не женившихся повторно. С другой стороны, слишком ранний повторный брак тоже затрудняет разрешение реакции утраты.

Хотя траур может длиться 3 года и более, многие люди, переживающие утрату, считают свои страдания ненормально длительными. Семья, друзья, врачи, стремятся подтолкнуть человека к выходу из траура, сделать период разрешения короче, чем он должен быть. Другими словами, вместо понимания окружающие проявляют нетерпение, ошибочно принимая нормальное, хотя и длительное, разрешение горя за патологическую реакцию утраты.

III. Лечение. Желательно, чтобы к человеку, у которого только что умер близкий, на несколько дней переехал кто-то из друзей или родственников (или чтобы он сам первые дни ночевал у них). Кроме того, родственники и друзья могут помочь при траурных приготовлениях и похоронах. Плохо в эти дни остаться одному, но не лучше и заводить новые знакомства, производить важные перемены в жизни.

А. Психологическая поддержка. Врач должен поддержать и ободрить человека, перенесшего утрату, искренне поговорить с ним о его переживаниях, о человеческих чертах умершего или ушедшего, о чувствах к нему. Если уместно, можно напомнить о траурных ритуалах, особенно о тех, которые соответствуют религиозным, этническим и культурным представлениям (бдение у гроба, отпевание, поминки, панихида). Для тех, кто не желает публичных ритуалов, существуют другие способы преодоления утраты (например, назвать ребенка именем умершего). Уже сам факт, что человеку стараются помочь в поисках «своего» ритуала, может принести облегчение. Нелишне, если врач напомнит о том, что страдание не просто постоянно стихает — горе может ослабевать и вновь возвращаться. Многие врачи, однако, не берут в расчет, что если раньше человек не чувствовал их дружественного, заботливого отношения, то и в горе они мало чем смогут помочь.

Б. Возможно кратковременное и осмотрительное назначение транквилизаторов. Просьбу больного не отменять «успокоительные» следует рассматривать как возможный признак патологической реакции утраты или начинающейся депрессии. Назначая препараты, врач должен призвать на помощь все свое клиническое мышление. Не нужно пытаться с помощью лекарственных средств подавить реакцию утраты или отсрочить ее. Почти все транквилизаторы, даже в минимально эффективных дозах (необходимых, например, для восстановления столь нужного сна), ухудшают запоминание (а следовательно, и формирование новых жизненных стереотипов), могут вызвать двигательную заторможенность и снижение реакции наутро после приема. Таким образом, положительный эффект транквилизаторов всегда имеет оборотную сторону. В то же время горе — это острый стресс, а никакой стресс вместе со своими последствиями (бессонницей, дневной утомляемостью, раздражительностью) не проходит бесследно. Наконец, наличие большого количества транквилизаторов у лиц с повышенным риском самоубийства (например, у пьющего одинокого старика) может быть опасным.

В. Роль антидепрессантов в острой стадии реакции утраты, видимо, невелика. Раннее их назначение показано только при склонности к депрессии. В таких случаях антидепрессанты препятствуют перерастанию горя в депрессию и таким образом способствуют разрешению реакции утраты, избавляют человека от проявлений депрессии (тяжелые душевные страдания, снижение качества жизни). Они показаны также, если уже развилась стойкая депрессия. Решиться на назначение антидепрессантов не всегда просто, так как страдание и его преодоление — часть нормальной реакции утраты.

Г. Многих людей (даже тех, которым, казалось бы, уже явно необходимо медикаментозное лечение) надо попытаться направить в группы взаимопомощи (например, для вдов или вдовцов, для родителей, потерявших детей, для женщин, перенесших мастэктомию). В таких группах человек может найти поддержку и понимание, получить необходимую информацию, обрести надежду.

Д. Прочее. Некоторые различия между неосложненной реакцией утраты и депрессией приведены в табл. 22.5. В DSM-IV имеется ряд дополнительных критериев: так, при нормальной реакции утраты чувство вины должно касаться только того, что сделано или не сделано непосредственно тогда, когда близкий человек умирал, а если возникают галлюцинации, то их содержание должно быть ограничено голосом или мимолетно возникающим образом умершего.

Затянувшаяся или патологическая реакция утраты — это повод для обращения к психиатру или к психологу. Лечение должно быть направлено против чувства беспомощности и зависимости от ушедшего, против эмоциональной оглушенности, против отрицания утраты и избегания всего, что связано с ней, против «переполнения» переживаниями и чувства бесцельности существования. Перенести утрату помогает частичное временное ограничение эмоциональных воздействий. Беседуя о чувствах к умершему, поддерживая и приободряя страдающего человека, врач должен укрепить в нем возрождающееся чувство самостоятельности, восприятия себя как цельной личности. С другой стороны, должно сформироваться новое восприятие потерянного любимого человека. Некоторые называют этот процесс интернализацией (усвоением) утраты; может быть, проще будет сказать, что ушедший занимает свое место в сердцах близких.

Литература

  1. Alexander, D. A. Bereavement and the management of grief. Br. J. Psychiatry 153:860-864, 1988.
  2. Bertman, S. L. Facing Death: Images, insights, and interventions. New York: Hemisphere, 1991.
  3. Bornstein, P. E., Clayton, P. J. The anniversary reaction. Dis. Nerv. Syst 33:470-472, 1972.
  4. Clayton, P., Desmarais, L., Winokur, G. A study of normal bereavement. Am. J. Psychiatry 125:168-178, 1968.
  5. Clayton, P. J., Herjanic, M., et al. Mourning and depression: Their similarities and differences. Can. Psychiatr. Assoc. J. 19:309-312, 1974.
  6. Jacobs, S., Hanson, F., et al. Depressions of bereavement. Compr. Psychiatry 30:218-224, 1989.
  7. Levav, I., Friedlander, Y., et al. An epidemiologic study of mortality among bereaved parents. N. Engl. J. Med. 319:457-461, 1988.
  8. Levy, B. A study of bereavement in general practice. J. Royal. Coll. Gen. Practitioners 26:329-336, 1976.
  9. Nuss, W. S., Zubenko, G. S. Correlates of persistent depressive symptoms in widows. Am. J. Psychiatry 149:346-351, 1992.
  10. Osterweiss, M., Solomon, F., Green, M. (eds.). Bereavement: Reactions, consequences and care. Washington DC: Natl. Acad. Press, 1984.
  11. Parkes, C. M. Bereavement: Studies of grief in adult life. New York: Intl. Univs. Press, 1972.
  12. Parkes, C. M., Weiss, R. S. Recovery from bereavement. New York: Basic Books, 1983.
  13. Raphael, B. The anatomy of bereavement. New York: Basic Books, 1983.
  14. Reynolds, C. F. III, Hoch, C. C., et al. Electroencephalographic sleep in spousal bereavement and bereavement-related depression in late life. Biol. Psychiatry 31:69-82, 1992.
  15. Sanders, C. M. Risk factors in bereavement outcome. J. Social Issues 44:97-111, 1988.

Автор благодарит С. Бертман за критическое прочтение этой главы и за уверенность в том, что смерть не властна разрушить близость между людьми.

Тяжелая утрата и горе.
Психологические и клинические аспекты

В данной статье горе будет рассмотрено как с психологической, так и с клинической позиции. Обусловлено это несколькими моментами. Объективность потери (утраты) сопровождается субъективной переработкой полученной трагической информации. Мысли, чувства и переживания людей, перенесших утрату, индивидуальны, уникальны и неповторимы. Психогенез развития состояния зависит как от силы стрессора (субъективная близость потери), так и от адаптационных механизмов и копинг-стратегий субъекта, перенесшего утрату. При его дезадаптации возникают патологические (болезненные) состояния, которые требуют квалифицированной медицинской помощи.

Утраты

Горе — понятие больше психологическое, нежели медицинское. Психологи определяют горе как реакцию на утрату значимого объекта, утрату части собственной идентичности или ожидаемого будущего. Термины «горе» и «утрата» используют обычно как синонимы. В узком смысле утрата — это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе — это чувства (страдание) и их проявления (например, плач). Реакция утраты может быть вызвана не только смертью близкого, но и, например, удалением части тела (руки, молочной железы), разрывом родственных связей (развод), увольнением с работы, уходом из родного дома, коллектива и т.д. [8][1].

Реакция утраты на смерть близкого человека может проявляться эмоциональным шоком с оцепенением и «окаменелостью» или беспокойством, плачем, нарушением сна, аппетита, сужением сознания на психотравмирующих переживаниях, постоянными воспоминания об умершем, душевной тоской и т.п. С такими симптомами пациенты часто, в связи со смертью близких людей обращаются к психиатрам и психотерапевтам.

Реакция на утрату значимого объекта является специфическим психическим процессом, развивающимся по своим законам. Данный период жизни, сопровождающийся трауром, особыми атрибутами и ритуалами, носит очень важную задачу — адаптацию субъекта, перенесшего утрату, к «новой» жизни, жизни без умершего человека.

На сегодняшний день нет теорий горя (утраты, потери), адекватно объясняющих, как люди справляются с утратами, почему они по разному переживают меняющиеся степени и типы дистресса, как и через какой время они приспосабливаются к жизни без значимых умерших людей.

Существует несколько классификаций реакций горя. Исследователи выделяют от 3 до 12 стадий или этапов. В этих классификациях предполагалось, что человек, переживающий утрату, двигается от стадии к стадии [2,9,12,17] . Однако, некоторые специалисты критикуют данный подход [9,17]. Они считают, что основная сложность использования этих классификаций заключается в отсутствии четких границ между стадиями, а периодически возникающих рецидивах болезненного состояния, когда пациент возвращается на уже прошедшую, вроде бы успешно прожитую стадию.

Еще одной особенностью проявления горя, затрудняющий использование стадийных классификаций и диагностику актуального состояния, является его индивидуальный и изменчивый характер. Кроме того, в определенных случаях некоторые стадии отсутствуют или бывают плохо выражены, и тогда их не удается отследить и/или взять в проработку. Поэтому некоторые авторы предпочитают ориентироваться не на стадии и этапы, а на задачи, которые должны быть выполнены человеком, переживающим утрату при нормальном течении горя [9,17].

Таким образом, большинство современных специалистов выделяют многообразные варианты течения и переменчивость переживаний горя, которые значительно отличаются по интенсивности и продолжительности среди культуральных групп и у разных людей [3,8,14,15,16, 18 ].

Психиатру (психотерапевту) в своей практической деятельности важно отличать адаптивный вариант совладания с трагической ситуацией (неосложненное горе) от дезадаптивного варианта (осложненное горе).

Субъективные переживания утраты индивидуально-различны для каждого человека, в связи с чем клинические проявления могут быть крайне вариабельны. Тем не менее, психиатру (психотерапевту) нужно составить мнение о том, развивается ли горе человека адаптивно или нет, чтобы принять решение о вмешательстве. Клиницист, который не представляет диапазон симптомов горя, рискует вмешаться в нормальный процесс и, возможно, расстроить его.

Знание специалиста о границах неосложненного, адаптивного горя может помочь ему распознать осложненное горе и/или депрессию, возникающую вслед за смертью близкого человека.

Неосложненное горе хотя и определяется в некоторой степени временными критериями и глубиной переживаний[2], но не они являются определяющими. Критериями диагностики неосложненного горя являются:

1. Наличие динамики состояния. Горе — это не состояние, а процесс. «Застывшее», не меняющееся состояние должно внушать опасения.

2. Периодическое отвлечение внимания от болезненной реальности смерти.

3. Появление позитивных чувств в течение первых 6 месяцев после смерти близкого человека.

4. Переход от острого горя к интегрированному. Shear M.K. и Mulhare E. выделяют две формы горя [15]. Первая — это острое горе, которое возникает сразу после смерти. Оно проявляется выраженной печалью, плачем, непривычными дисфорическими эмоциями, озабоченностью мыслями и воспоминаниями об ушедшем человеке, нарушенными нейровегетативными функциями, сложностью концентрации внимания и относительное отсутствие интереса к другим людям и активности в повседневной жизни.

Во время перехода от острого горя к интегрированному интенсивность психопатологических расстройств снижается и человек, переживший утрату, находит путь возврата к полноценной жизни. Утрата интегрируется в автобиографическую память, мысли и воспоминания об умершем более не поглощают все внимание и не лишают трудоспособности. В отличие от острого горя интегрированное горе не занимает постоянно мысли и не нарушает другие виды деятельности. Однако, могут быть периоды, когда острое горе снова актуализируется. Это часто случается во время значимых событий, таких, как праздники, дни рождения, юбилеи, но особенно в «круглые» даты, связанные со смертью близкого человека.

5. Способность субъекта, пережившего утрату, не только признать смерть близкого человека и расстаться с ним, но и поиск новых и конструктивных способов продолжать отношения с умершим [16]. Столкнувшись с дилеммой сбалансировать внутренние и внешние реалии, скорбящие постепенно учатся снова воспринимать в своей жизни любимого человека как умершего.

Исследователями установлено, что наличие вышеперечисленных критериев является признаком жизнеспособности для людей, переживших утрату, и связаны с хорошими долгосрочными исходами для них.

Осложненное горе, иногда упоминаемое по отношению к неразрешимому или травмирующему горю, является употребительным обозначением для синдрома пролонгированного (протяженного) и интенсивного горя, который связан со значительным ухудшением в работе, здоровье, социальном функционировании.

Осложненное горе — синдром, который возникает примерно у 40% людей, понесших утрату, что связано с неспособностью перейти от острого горя к интегрированному.

При осложненном горе симптомы частично совпадают с симптомами обычного, неосложненного горя, и часто не принимаются во внимание. Они воспринимаются как «нормальные» с ошибочным предположением, что время, сильный характер и естественная поддерживающая система исправят ситуацию и освободят горюющего от душевного страдания. Несмотря на то, что неосложненное горе может быть крайне болезненным и разрушительным, оно обычно бывает переносимым и не требует специфического лечения. В то же время осложненное горе, и связанные с ним различные психические нарушения могут быть дезадаптирующими и тяжело инвалидизирующими, влияя на функционирование и качество жизни пациента, приводя к тяжелым соматическим заболеваниям или суициду. Такие состояния требуют специфического психотерапевтического и психиатрического вмешательства.

Для людей с осложненным горем характерны специфические психологические установки, связанные с трудности в принятии смерти близкого человека. Они воспринимают для себя радость как нечто неприемлемое и постыдное, считают, что их жизнь тоже закончилась и что та сильная боль, которую они терпят, никогда не исчезнет. Эти люди не хотят, чтобы горе закончилось, так как чувствуют, что это все, что им осталось от отношений с их любимыми. Некоторые из них идеализируют умершего или пытаются самоотождествляться с ним, перенимая некоторых черт его характера и даже симптомы болезни [9].

У субъектов с осложненным горем иногда отмечается сверх-вовлеченности в деятельность, связанную с умершим, с одной стороны, и чрезмерным уклонением от другой активности. Часто эти люди чувствуют себя отчужденными от других, включая ранее близких им.

Период траура[3] является формой внешнего выражения печали или горя по причине смерти близкого человека. Этот социальный процесс в большинстве обществ и культур, используя существующие ритуалы и обряды, помогает человеку пережить утрату. В различных культурах траур имеет определённую продолжительность, предписанную обычаями. Преждевременное прекращение траура, как правило, осуждается обществом. К преднамеренному затягиванию этого скорбного периода отношение неоднозначное. Опасность периода траура заключается в том, что человек, переживающий утрату и носящий траур, даже если ему очень плохо, не обращается за помощью, т.к. считается, что этот период необходимо стойко переносить.

За последние годы появились исследования, указывающие на то, что в период траура повышается риск соматических заболеваний. Во многом, это обусловлено тем, что сильный стресс (как сама утрата, так и привыкание к новому жизненному укладу) может вызывать иммунные нарушения, соматические заболевания, быть пусковым механизмом онкопатологии и приводить к манифестации психических расстройств [1,18].

Рассмотрев выше горе как психологический феномен, необходимо акцентировать внимание и на клинических (медицинских) аспектах.

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров DSM-III-R имеется специальная шкала тяжести (ось IV) психосоциальных факторов, вызывающих стресс. Смерть ребенка или одного из супругов рассматривается как катастрофический острый стресс и кодируется 6 (самым высоким) уровнем тяжести [5].

Термин «неосложненная реакция утраты», входивший в DSM-III-R, в классификации DSM-IV не используется. В DSM-IV реакция утраты отнесена к «прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи». В соответствии с этой классификацией, термин «реакция утраты» может использоваться при формулировке развернутого диагноза [5,8].

По МКБ-10 реакции горя любой длительности расцениваются как патологические на основании их формы и содержания [7].

Критерием «нормального» горя является реакция, которая «соответствует общепринятым в данной культурной среде нормам и продолжается, как правило, не более шести месяцев». Если такая реакция при относительно нормальном содержании и форме продолжается более шести месяцев, то к данному расстройству применяется код МКБ-10 F43.21 — «Пролонгированная депрессивная реакция». Патологические адаптационные расстройства по МКБ-10 могут наблюдаться в следующих клинических вариантах:

F43.20 — кратковременная депрессивная реакция. Транзиторное легкое депрессивное состояние длительностью не более одного месяца.

F43.21 — пролонгированная депрессивная реакция. Легкое депрессивное состояние, возникающее в ответ на длительное воздействие стрессовой ситуации, но продолжительностью не более двух лет.

F43.22 — смешанная тревожно-депрессивная реакция. Отчетливо выражены симптомы тревоги и депрессии, но их степень тяжести не выше, чем при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве (F41.2) или других смешанных тревожных расстройствах (F41.3).

F43.23 — с преобладанием нарушения других эмоций. Наблюдаемые симптомы обычно относятся к нескольким типам эмоций, таким как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут соответствовать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но они не являются преобладающими в достаточной степени, чтобы служить основанием для диагностики иных, более специфических, депрессивных или тревожных расстройств. К этой категории следует относить и аналогичные реакции у детей, при которых отмечаются также определенные формы регрессивного поведения, например, энурез или сосание пальца.

F43.24 — с преобладанием нарушений поведения. Доминирующую роль в клинической картине играют нарушения поведения; так, у подростков реакция горя нередко проявляется агрессивным или диссоциальным (асоциальным) поведением.

F43.25 — со смешанным нарушением эмоций и поведения. Отчетливо выражены и эмоциональные симптомы, и нарушения поведения.

F43.28 — с другими уточненными преобладающими симптомами.

Одним из серьезнейших психических расстройств, возникающих после смерти близкого человека, является депрессия.

Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15–20% людей, переживающих утрату.

Депрессия (Депрессивный эпизод — F32 по МКБ-10) бывает легкой, умеренной и тяжелой степени. Тяжелый депрессивный эпизод может протекать без психотических симптомов (F32.2) или с психотическими симптомами (F32.3).

Наиболее важными диагностическими признаками депрессии являются: снижение способности к сосредоточению и вниманию; снижение самооценки и уверенности в себе; идеи виновности и самоуничижения; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду; нарушенный сон; сниженный аппетит.

Если депрессия протекает с психотическими симптомами (F32.3), то на высоте эпизода могут возникать бредовые идеи самообвинения в смерти близкого человека. Из-за смерти близкого человека, субъект, перенесший утрату, возлагает на себя грехи всего человечества и считает, что он их должен искупить их или своей смертью или, иногда ценой вечной жизни (синдром Агасфера). Его мысли могут подтверждать слуховые или обонятельные галлюцинации. В результате подобного рода переживаний возникают заторможенность и депрессивный ступор.

При потере ребенка горе родителей может быть выражено сильнее и более деструктивно влиять на личность, чем утрата значимого взрослого. Чувство вины и беспомощности может быть всепоглощающим. Проявления скорби длятся практически всю жизнь. До 50 % супругов, переживших смерть ребенка, разводятся.

Clayton Р. et al. (1974, 1978), в своих классических исследованиях по изучению психических расстройств у овдовевших супругов установил у них высокую встречаемость депрессивных симптомов, которые уменьшаются по частоте и выраженности с течением времени, но могут вновь появляться с большей вероятностью через годы после смерти, чем в контрольной группе лиц, не перенесших тяжелую утрату [14,15].

В исследовании Clayton Р. et al., описанном выше, 42% мужчин соответствовали критериям большой депрессии около одного месяца и 16% — после одного года. У некоторых овдовевших супругов (особенно пожилого возраста), отмечаются пугающие их симптомы. Они сообщали, что чувствовали, как к ним прикасался покойный супруг (а), слышали голос, видели или ощущали их присутствие. Ложное узнавание покойных супругов в толпе бывает при депрессии достаточно часто.

Первый год после утраты особенно тяжел для пожилых вдовцов, прежде всего для одиноких, не женившихся повторно. С другой стороны, слишком ранний повторный брак также затрудняет разрешение реакции утраты.

Депрессивная симптоматика в динамике имеет тенденцию к изменению, что требует переоценки психического состояния пациента.

На фоне депрессивных и субдепрессивных состояний[4] могут формироваться ипохондрические, диссоциативные расстройства и посттравматические стрессовые расстройства.

Ипохондрические расстройства (F45.2) чаще формируются у людей (родственников), ухаживающих за умирающими больными. При ипохондрическом расстройстве у человека, который ухаживал за умершим, возникает убежденность, что у него развивается тяжелое заболевание (чаще всего такое же, как и у покойного — рак, язвенный колит, почечная недостаточность, болезнь Альцгеймера и т.п.).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)[5] выражаются в утрате сознательного контроля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролированием движений тела — с другой. В происхождение ведущую роль играют психогенные факторы, почти всегда прослеживается тесная связь по времени с травматическими жизненными обстоятельствами, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями.

Диссоциативная амнезия (F44.0) проявляется потерей памяти (чаще частичной, реже полной) на недавние, важные события травматического характера и сопровождается растерянностью. Разрушение сознания человеком, пережившим утрату, является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом.

Диссоциативная фуга (F44.1) так же является своеобразным избавлением от эмоционально болезненных переживаний. Диссоциативная фуга проявляется внешне целенаправленными действиями, путешествиями, часто в течение нескольких дней в сочетании с явлениями диссоциативной амнезии. Внешне поведение представляется совершенно нормальным. В некоторых случаях отмечается формирование новой личности. Период фуги амнезируется.

Диссоциативный ступор (F44.2) протекает с полной обездвиженностью, мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение.

Диссоциативные расстройства моторики (F44.4) проявляются полным или частичным параличом конечностей (моно-, геми— и пара— парезы и плегии), атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афония, дизартрия, блефароспазм. Оценка психического состояния больного с диссоциативными расстройствми моторики предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить свою зависимость или негодование. Существенным фактором является поведение, направленное на привлечение внимания.

Диссоциативные судороги (F44.5). Продолжительность судорожного синдрома от нескольких минут до 2-3 часов. Демонстративный характер подчеркивает то, что происходит в присутствии посторонних наблюдателей и исчезает при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встречаются абортивные формы — обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте судороги могут возникать как реакция протеста при отказе взрослых выполнить требования ребенка.

Диссоциативная анестезия (F44.6) или потеря чувственного восприятия является сенсорным расстройством психогенного происхождения, которое характеризуется нарушением одного из видов чувствительности, но не имеет в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. К сенсорным диссоциативным нарушениям относят гиперестезию, парестезию, анестезию, слепоту, глухоту и туннельное зрение. Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной и при его нарушении чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного восприятия». Вопреки жалобам на потерю зрения у больного часто хорошо сохраняются общая подвижность и моторная продуктивность. Гораздо реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.

При посттравматическом стрессовом расстройстве (F43.1) , формообразующим фактором является ситуация непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого [1]. Формирование посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) при утрате значимого объекта происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 месяцев до нескольких лет и более. Эти состояния отличаются следующими особенностями: 1) формируются в несколько стадий, приобретая пролонгированное течение; 2) определяются полиморфной психопатологической структурой; 3) в 6–20 % случаев завершаются стойкими резидуальными состояниями с явлениями социальной дезадаптации. Квалификация психических нарушений при патологических реакциях утраты (осложненное горе) с признаками ПТСР, проводимая в соответствии с МКБ-10, выявляет тенденцию к многоосевой диагностике патологии (дистимия, депрессивные эпизоды легкой и умеренной степени тяжести, коморбидные диссоциативные нарушения или соматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии).

Таким образом, развитие психопатологической симптоматики при осложненной реакции горя требует динамического наблюдения, периодической переквалификации состояния и изменения стратегии лечения.

Для людей, переживающих утрату близкого человека, можно выделить несколько аспектов помощи:

1. Сопровождение и психологическая поддержка (оказывается близкими людьми)

2. Психологическое консультирование (проводится квалифицированным психологом).

3. Психотерапия и медикаментозное лечение. Проводится психиатрами, психотерапевтами.

1. Сопровождение и психологическая поддержка.

Человек, переживающий реакцию горя, нуждается в психологической поддержке друзей и родственников. Желательно, чтобы к человеку, у которого только что умер близкий, на несколько дней переехал кто-то из друзей или родственников (или чтобы он сам первые дни ночевал у них). Кроме того, родственники и друзья могут помочь при траурных приготовлениях и похоронах. Плохо в эти дни остаться одному, но не лучше и заводить новые знакомства, производить важные перемены в жизни. Люди, оказывающие сопровождение и психологическую поддержку должны учитывать религиозные, этнические и культуральные представления человека, переживающего горе.

Если человек, переживающий горе много говорит, наделяя умершего качествами, которыми он не обладал, не надо его в этом переубеждать. Надо слушать, не мешая словоизлиянию. Уже сам факт тог, что человека внимательно слушают, не перебивают и сочувствуют, может принести облегчение.

2. Психологическое консультирование (проводится квалифицированным психологом).

Психологическое консультирование — это вид профессиональных услуг, предоставляемых специалистом-психологом клиентам, заинтересованым в решении своих психологических проблем. Оказание такого рода консультативной помощи всегда сопровождается эмоциональной, смысловой и экзистенциальной поддержкой.

Целью консультирования является помощь клиентам в понимании происходящего в их жизненном пространстве и осмысленное достижение поставленных целей на основе осознанного выбора при разрешении проблем.

Основными общетеоретическими подходами в консультировании являются психодинамический, поведенческий (бихевириальный), когнитивный, гуманистический (экзистенциально-гуманистический, феноменологический).

В отношении значимой утраты (смерти близкого человека) большинство практикующих психологов используют стратегии, которые базируются на концепции Worden J. (Дж. Ворден) [17]. Ее суть заключается в том, что психологу в работе с клиентом, переживающим утрату необходимо решить четыре психологические задачи: 1) признать факт потери; 2) пережить боль потери; 3) организовать окружение, в котором ощущается отсутствие усопшего; 4) выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Реакция горя может блокироваться на выполнении любой задачи. За этим может стоять разный уровень патологий. Признаками того, что задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, является низкая активность клиента, его сниженное настроение, появившееся чувство вины и высказывания типа, что «после его смерти я не живу», «не вижу смысла жизни» и т.п. Все это указывает на проявления клинически значимых психических расстройств. Появление суицидальных мыслей является поводом для незамедлительного направления клиента, переживающего утрату к психиатру.

3. Медикаментозное лечение и психотерапия.

При неосложненом горе возможно кратковременное и осмотрительное назначение транквилизаторов. Просьбу человека, переживающего утрату не отменять «успокоительные» следует рассматривать как возможный признак патологической реакции или начинающейся депрессии.

Антидепрессанты в острой стадии реакции утраты, как правило, не эффективны. Раннее их назначение показано в случаях перенесенного депрессивного эпизода в анамнезе.

Горе — это острый стресс. Мощный стресс, связанный со смертью близкого человека, вместе со своими последствиями (бессонницей, дневной утомляемостью, раздражительностью) не проходит бесследно. В зависимости от психопатологической симптоматики, при ситуациях, угрожающих психическому здоровью, необходима соответствующая квалифицированная психофармакологическая коррекция (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты).

При осложненном горе психиатр (психотерапевт) должен оценить психический статус пациента, поставить диагноз и в соответствии с ним назначить лечение. В терапии психических расстройств у людей, перенесших утрату, используются все группы психотропных препаратов. На начальных этапах терапии желательно использовать небольшие дозы препаратов, обладающих минимальной поведенческой токсичностью. Терапию лучше начинать с небольших и средних дозы транквилизаторов (релиум, сибазон, феназепам, атаракс, диазепам, алзолам и др.) и минимальных доз мягких нейролептиков (эглонил, сонапакс, хлорпротиксен). Использование на начальном этапе лечения нейролептиков и антидепрессантов, может резко ухудшить состояние больного. По показаниям могут использоваться нейрометаболические церебропротекторы, ангиопротекторы, вегетотропные препараты, нормотимики, антиконвульсанты.

В случаях труднокурабельных затяжных депрессий с картиной патологических реакций горя, необходимо учитывать наличие коморбидных расстройств личности или расстройств эндогенно-процессуальной природы [4].

При реакции утраты, особенно патологической реакции утраты (осложненное горе), любая «правильная» терапия не принесет должного результата, если не будет осуществлена адекватная психотерапевтическая поддержка.

Удобной в практическом применении представляется классификация, предложенная J. Bowlby (1994). Автор выделяет 4 стадии реакций утраты: 1) эмоциональный шок, оцепенение, «окаменелость» или протест, 2) тоска и желание вернуть потерянного человека, 3) дезорганизация и отчаяние, 4) реорганизация (разрешение) [2,3,12,13].

Диагностика состояния осуществляется не только с учетом клинических (психических, соматических, неврологических) симптомов, но и психологических характеристик пациента. Именно психологическая составляющая обеспечивает специфичность всего терапевтического процесса, специфичность, проявляющуюся в воздействии на горе.

Целью психотерапии является экологичная инкорпорация[6] значимой утраты в психологическое пространство субъекта, перенесшего смерть близкого человека и его адаптация к «новой» жизни, жизни без умершего.

Для осуществления этой цели лучше всего подходит синергетический подход. Синергетика, как философско-методологический подход — это, по сути, теория самоорганизации в системах различной природы [6]. Человек, как биологическая система в своем развитии имеет внутренние, биологически обоснованные и генетически запрограммированные тенденции, стремления, или «предпочтения», однако эволюция личности во многом социально и психологически детерминировано. С позиций синергетики эволюция сложной системы определяется структурами-аттракторами, благодаря чему для нелинейной системы возможны различные варианты будущего. Понятие «аттрактор» (attrahere — лат., притягивать) близко к понятию «цель». Структуры-аттракторы человекосистемы определяют направленность и цели её эволюции.

В синергетической психотерапии лечебный процесс трансформируется и приобретает форму самоуправляемого развития личности пациента. При этом основной акцент делается на организацию психотерапевтического альянса [10].

Принципы объединения (формирование терапевтического альянса).

Основными принципами построения терапевтического альянса являются антропоцентризм, ответственность, безусловное приятие пациента и подстройка к нему. При этом врач всегда активен и иерархически доминантен.

Объединение структур возможно лишь при наличии общей цели и при установлении общего темпоритма существования. Врач (иерархически доминантный), как организующий элемент новой мегасистемы, подстраивается (приобретает определенную конфигурацию для образования устойчивой системы) к пациенту. Взаимоотношения врача и пациента превращаются в психотерапевтический альянс, только тогда, когда они, имея определенный энергетический потенциал (пациент не пассивен), становятся не только взаимосвязанными, но и объединяются в функциональную целостность, направленную на достижение единой цели. Таким образом, для формирования психотерапевтического альянса изначально должно произойти качественное сближение врача и пациента. Подстраиваясь, врач устанавливает с пациентом особые отношения, обращенные в первую очередь к его личности и болезни. Смысл передаваемой информации должен быть доступен пациенту для понимания (антропоцентрический принцип).

Психотерапевтическое воздействие не обязательно должно быть мощным, сверхсильным, потрясающим. В первую очередь оно должно следовать основной эволюционной линии развития. Воздействие должно быть «мягким» и топически точным.

Воздействовать на пациента можно двумя путями: изменениями среды или межличностных (врач-пациент) воздействий-взаимодействий. Правильно построенные межличностные взаимоотношения в системе врач-пациент всегда приносят положительный результат. С точки зрения синергетики неэффективное управление открытыми системами заключается в навязывании им некоей несвойственной и чуждой формы организации или поведения. Используя принцип положительной и отрицательной обратной связи, врач контролирует терапевтический процесс, при необходимости стабилизируя или ускоряя его. Эффект от психотерапевтического воздействия будет только тогда, когда оно будет воспринято пациентом как специфическая процедура, способствующая изменению (т.е. соблюден антропный[7] принцип), и его (воздействия) направленность совпадет с путем эволюционного развития личности. Воздействие должно быть не сильным, но топически точным. Направленность психотерапии определяется аттракторами, формирующими план будущего. Учитывая возможность получения в процессе психотерапии у пациентов, как плавного эволюционного развития, так и эффекта внезапных кризисных изменений, необходимо сделать воздействие максимально мягким и осторожным. Контроль над психотерапевтическими манипуляциями врач осуществляет с помощью обратной связи. Со временем врачебное воздействие должно перейти в самоуправление, осуществляемое пациентом (запускаются процессы самоорганизации) [10].

Схему психотерапевтического ведения можно подразделить на три этапа (Этап кризисной поддержки, Этап стабилизации состояния, и реабилитационный этап), каждый из которых имеет свои особенности. Главное правило синергетической психотерапии — принятие того темпа работы пациента, который он сам предлагает.

Этап кризисной поддержки (1,2 и 3 стадии по J. Bowlby). Основной целью данного этапа является смягчение боли утраты. Однако не всегда эта боль ярко выражена, а ее проявления индивидуальны, как по интенсивности, так и по клиническим проявлениям. Иногда люди, испытывающие боль утраты пытаются (сознательно или бессознательно) блокировать болезненные переживания.

Как сильная душевная боль, так и отсутствие этой боли или извращенное ее восприятие являются симптомами, требующими психотерапевтического вмешательства.

Боль потери ощущается не всегда. Иногда она воспринимается как апатия, отсутствие чувств. У скорбящих может нарушаться контакт не только с внешней реальностью, но и с внутренними переживаниями. Подобные состояния подтверждаются такими высказываниями: « Я ничего не чувствую, и это как то даже странно», «Я думал, это бывает иначе, какие-то переживания сильные, а тут — ничего».

Внешние (поведенческие и эмоциональные) проявления горя индивидуальны. Оплакивание, причитания и пр. могут носить как культуральный (ритуальный, обрядовый), так и индивидуально-личностный характер, связанный с утратой. Но иногда выполнение этой задачи осложняется окружающими. Часто находящиеся рядом люди испытывают дискомфорт от напряженных эмоций и чувств человека, переживающего утрату. Они не знают, как правильно поступать в такой ситуации и что с этим делать. Пытаясь его успокоить, они посылают ему сообщение: «Ты не должен так сильно горевать». Это пожелание окружающих часто вступает во взаимодействие с собственными защитами человека, пережившего утрату, что приводит к отрицанию необходимости или неизбежности горя. Иногда это вербализируется как: «Я не должна о нем плакать», «Я не должен горевать», «Сейчас не время горевать». В такой ситуации проявления горя блокируются, эмоции не отреагируются, и не приходят к своему логическому завершению.

Некоторые люди, переживающие утрату, для смягчения душевной боли, пытаются избегать мучительных мыслей о потере. Они могут допускать только позитивные, «приятные» (по выражению Worden J.) [17], мысли об умершем, вплоть до полной идеализации. Это помогает им избежать неприятных переживаний, связанных со смертью. Для избегания всяческих воспоминаний о покойном определенная часть скорбящих начинает употреблять алкоголь или наркотики. Другие используют «географический способ» — непрерывные путешествия. Третьи — погружаются в непрерывную напряженную работу, что не позволяет им задуматься о чем-либо, кроме повседневных дел.

Такое охранительное поведение имеет свои причины, однако не всегда его нужно исследовать и анализировать. Иногда, вскрывая причины, по которым человек избегает переживаний, связанных с болью утраты, мы можем вызвать еще более сильную боль. В такой ситуации надо ориентироваться на пациента и следуя не впереди него, а за ним, не навязывать своего понимания проблемы, а вести с ним диалог. В данной ситуации это выбор человека, переживающего утрату, выбор, продиктованный его опытом жизни, его эволюцией [10]. Та часть пациентов, которая соглашается на исследование причин, приведших к блокаде эмоций, часто отмечает ухудшение состояния, у них быстрее и глубже формируется чувство вины по отношению к умершему. Попытки навязать человеку открытое выражение чувств, с целью отреагирования эмоций, не всегда продуктивно. Смена стереотипа поведения, связанного с запретом на открытое проявление чувств может привести к патологической трансформации личности с ее последующей дезадаптацией [10].

По мере отдаления от трагического события душевная боль в «норме» уменьшается. Она не должна быть всеобъемлещей, это должна быть печаль, печаль контролируемая и уместная месту и времени. Способность самоконтроля является одним из признаков психического здоровья.

В ситуации смерти близкого человека, переживание горя не должно избегаться или полностью подавляться. При патологических проявлениях этот процесс контролируется и управляется в системе психотерапевт-пациент. В этом же контексте Дж. Боулби писал, что «…раньше или позже, все, кто избегает всех переживаний горя, ломается и впадает в депрессию» [2,3,12].

Таким образом, психотерапевтической целью этапа кризисной поддержки для пациентов, переживающих утрату, является помощь в прохождении, проживании трудного периода горевания. Человек должен пережить боль не разрушившись как личность и не причинив своему здоровью невосполнимого вреда. Если этого не сделать своевременно, то терапия может понадобиться позже, когда возвращение к этим переживаниям будет еще мучительнее и больнее. Отсроченное переживание боли труднее еще и потому, что если утрата переживается спустя значительное время после смерти близкого человека. Отсрочено скорбящий уже не может получить того сочувствия и поддержки от окружающих, которые оказываются сразу после потери и которые помогают справиться с горем.

Если человек, переживающий утрату не почувствовал и не прожил боль потери, которая есть абсолютно всегда, она должна быть выявлена и проработана с помощью психотерапевта, иначе боль проявит себя в других формах, например, через психосоматику или расстройства поведения.

Основным приемом на этом этапе является выслушивание. Главным для врача будет нацеливание пациента на проговаривание своих переживаний. Человек должен вербализировать свои мысли, передать свое эмоциональное отношение к произошедшему. Так можно выявить суицидальную настроенность пациента. Роль психотерапевта сводится к созданию эмпатической атмосферы беседы, сочувственному выслушиванию.

Этап стабилизации состояния (2 и 3 стадии по J. Bowlby). На высоте переживания боли логические способности не работают, разум отключается и человек живет только своими эмоциями. По мере стабилизации состояния эмоциональный накал спадает, однако полная критичность не восстанавливается еще длительное время, особенно в тех аспектах, которые касались умершего человека. Попытки рационально объяснить человеку, переживающему утрату, как правило, не достигают успеха. Признание факта смерти близкого человека и принятие этой потери возможно только после стихания душевной боли. Но до полного принятия и экологической инкорпорации может пройти достаточно много времени.

При смерти близкого человека всегда срабатывают защитные механизмы (психологические защиты) как бессознательные стратегии, благодаря которым личность снижает тревогу или избегает конфликта ценой искажения реальности: неадекватного восприятия каких либо аспектов внешнего мира или чувств. Защитные механизмы включаются по большей части неосознанно, а достигаемый компромисс обычно содержит сокрытие от себя внутренних побуждений или чувств, которые угрожали бы самоуважению или могли вызвать тревогу.

Одним из таких защитных механизмов является отрицание.

Отрицание может использоваться на разных уровнях и принимать разные формы, но, как правило, включает в себя либо отрицание факта потери, либо ее значимости, либо необратимости.

В норме, после смерти, поведение скорбящего направлено на разрушение связи с умершим близким. Признается факт реальности происходящего, осознание того, что любимый человек умер, ушел и никогда больше не вернется. Однако изредка (в первые дни после смерти) бывают сбои. В этот период, человек, переживающий утрату, бессознательно пытается войти в контакт с умершим. Это может проявляться бессознательным поиском контакта — машинально набирается телефонный номер умершего, видит его, «обознавшись», среди прохожих на улице, покупает ему продукты и т.д. Это поведение «поиска», направленное на восстановление связи, было описано Bowlby, J. и Parks, C.M. [13].

Диагностика состояния, связанного с отрицанием факта потери.

Отрицание факта потери может варьировать от легких расстройств до тяжелых психотических форм, при которых человек проводит несколько дней в квартире с умершим, не осознавая его смерти.

Менее патологичная и более часто встречающаяся форма проявления отрицания была названа английским автором Горером мумификацией [цит. по 9]. В таких случаях скорбящий сохраняет все так, как было при умершем, готовое в любое время к его возвращению. Например, родители сохраняют комнаты умерших детей. Это нормально, если продолжается недолго, это создание своего рода «буфера», который должен смягчить самый трудный этап переживания и приспособления к потере. Однако, если такое поведение растягивается на годы, реакция горя останавливается и человек отказывается признать те перемены, которые произошли в его жизни, «сохраняя все как было» и не двигаясь в своем трауре — это проявление отрицания. Еще более легкая форма отрицания является ситуация, когда человек, переживающий горе «видит» умершего в ком-нибудь другом. Например, овдовевшая женщина видит мужа в своем внуке, считая, что он «вылитый дедушка».

Диагностика состояния, связанного с отрицанием значимости потери.

Отрицание значимости потери является еще одним способом, с помощью которого люди избегают реальности потери. В этом случае они говорят что-то вроде «мы не были близки», «он был плохим отцом», «я о нем не скучаю». Вариантом отрицание значимости потери являются случаи, когда люди поспешно убирают все личные вещи покойного и все что может о нем напомнить. Подобное поведение, противоположное мумификации, позволяет человеку, переживающему утрату уберечь себя от столкновения с реальностью потери. Те, кто демонстрирует такое поведение, относятся к группе риска развития патологических реакций горя.

Еще одним вариантом проявление отрицания значимости потери является «избирательное забывание». В этом случае человек забывает о чем-то важном, что касается покойного.

Диагностика состояния, связанного с отрицанием необратимости потери.

Третий способ избежать осознания потери, который используют скорбящие — это отрицание необратимости потери. Worden J. [17] приводит пример из своей практики — женщина, потерявшая в пожаре мать и двенадцатилетнюю дочь, два года твердила вслух, как заклинание «я не хочу, чтобы вы умирали». Она говорила это так, как будто ее близкие еще не умерли, и она этим заклинанием может удержать их в жизни. Еще одним примером может служить ситуация, когда после смерти ребенка родители утешают друг друга: «У нас будут другие дети, и все будет хорошо». Подразумевается, что они заново родят умершего ребенка и все будет, как было.

Вариантом отрицания необратимости потери является увлечение спиритизмом. Иррациональная надежда вновь воссоединиться с умершим «нормальна» первые недели после потери, когда поведение направлено на восстановление связи, но если она становится хронической — это патология.

У религиозных людей такое поведение выглядит немного иначе, поскольку у них другой менталитет, другая картина мира. В такой ситуации «нормой» будет критичное отношение горюющего к происходящему, он понимает что в этой жизни уже никогда не будет вместе с покойным, и воссоединится с ним, только прожив свою жизнь в этом мире так, как ее должен прожить добрый христианин или добропорядочный мусульманин. Это ожидание воссоединения после смерти не нужно разрушать, поскольку оно входит в нормальную картину мира глубоко религиозных людей.

Имеющие место временные интеллектуально-мнестические нарушения у людей, переживающих утрату, не позволяют в полной мере использовать когнитивные и аналитические подходы. Вследствие этого не целесообразно на первом и втором этапах проводить анализ причин, приведших к патологическому состоянию. Беседы о прошлом врач не инициирует. С пациентом при необходимости может проводиться работа над чувствами вины и долга перед ушедшим. Особое внимание в психотерапии на этих этапах следует уделить повышению самооценки и снижению уровня общей тревоги. Главное — это формирование аттракторов, то, что определяет движение и способствует самоорганизации. Основной метод воздействия — гипносуггестия [10].

Этап адаптации к жизни (IV стадиям по J. Bowlby). Этап поддерживающей психотерапии. На этом этапе решаются 3 и 4 задачи по Worden J. — организация окружения, в котором ощущается отсутствие умершего и выстраивание нового отношения к нему [17].

После смерти близкого, человек, переживающий утрату, теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства получаются, он теряет определенный уклад жизни. Во многих сферах жизни скорбящего возникают пустоты, которые должны быть заполнены. Эти нарушения могут быть связаны с отсутствием практических и жизненных навыков, сниженной самооценкой или регрессом личности после перенесенной тяжелой психологической травмы.

Организация нового окружения — это сугубо индивидуальный процесс, потому что, как писали Bowlby J. и Parks C.M. «Во всяком горевании не всегда ясно, что представляет собой потеря». Примером может служить ситуация, когда для жены потеря мужа, может означать, а может и не означать — потерю сексуального партнера, компаньона, бухгалтера, садовника, помощника и т.д. Все зависит от тех ролей, которые обычно он выполнял.

Горюющий должен приобретать новые навыки и семья может быть помощником в их приобретении.

Часто у скорбящего вырабатывается новые способы преодоления возникающих трудностей и тогда перед ним открываются новые возможности. Это один из способов, каким образом может происходить переформулирование потери в нечто, имеющее и позитивный смысл. Это достаточно успешный вариант завершения третьей задачи (по Worden J.) [17].

Кроме утраты объекта, вызывающего определенные чувства и играющего определенные роли, некоторые люди во время потери близкого человека переживают чувство утраты себя, своего «Я». Некоторыми исследованиями показано, что женщины, определяющие свою идентичность через взаимодействия с близкими или заботу о других, потеряв объект заботы, переживают чувство утраты собственного «Я». Работа с такими пациентами должна быть значительно глубже, чем просто выработка новых навыков и умения справляться с новыми ролями.

Смерть близкого человека может приводить скорбящего к восприятию себя как беспомощного, неспособного справляться с затруднениями, как несамостоятельного ребенка. Не способность человека, переживающего горе, выполнять роли умершего ведет к еще боле глубокому регрессу и повреждению самооценки. В таких ситуациях приходится работать с негативным образом «Я» у пациента.

Параллельно выстраиванию новых отношений и организации окружения, человек переживающий потерю должен формировать новое отношение к умершему. Это не изъятие эмоциональной энергии из прежних отношений с умершим и помещение ее в новые связи. Подобного рода трансформация не предполагает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку. Чувства к умершему должны сохраниться, но перемениться таким образом, чтобы появилась возможность продолжить жить, вступать в новые эмоционально насыщенные отношения [17].

Выполнение этой задачи прерывается запретом на любовь, фиксацией на прошлой связи или избеганием повторного возможного проживания утраты, если новый партнер умрет. При нарушении этих внутренних установок легко возникает чувство вины.

У многих людей есть установка, что если они ослабляют эмоциональное отношение к умершему, то тем самым оскорбляют его память или предают его. В некоторых случаях может возникать страх того, что новая связь может тоже закончиться и придется снова пройти через боль утраты — такое бывает особенно часто, если потеря еще свежа. В других случаях выполнению этой задачи могут противиться близкие. В качестве примеров можно привести случаи, когда у овдовевшей матери в случае новой привязанности начинаются конфликты с детьми. За этим нередко стоит обида на мать, которая нашла для себя замену умершему мужу, а ребенку нет замены для умершего отца.

Еще одной распространенной установкой является инфантильно-романтическое убеждение, что любят только раз, а все остальное — безнравственно. Это поддерживается культурой, особенно у женщин. Поведение «верной вдовы» одобряется социумом.

На этапе адаптации к жизни проводится тренинг новых форм поведения — жизнь без умершего. В этот период у человека, переживающего утрату, могут появляться симптомы, характерные для 2 и 3 ст. (по Bowlby J.). Подобные состояния необходимо быстро и адекватно купировать. Желательно введение новых значимых персон для поддержки и помощи. На данном этапе эффективны различные методы поведенческой психотерапии с обязательными домашними заданиями. Аналитические техники используются по просьбе больного. При этом, однако, необходимо помнить, что углубленный анализ трагических событий и болезненных переживаний чаще всего приводит к ухудшению состояния.

Признаком эффективной психотерапии считается адаптация человека, переживающего утрату, к новым для него условиям, нормальное функционирование в окружающих его реалиях.

Завершение психотерапии не всегда совпадает с окончанием траура, продолжительность которого зависит как от культурально-оговоренных сроков, так и от индивидуального понимания периода скорби. Назвать определенные сроки продолжительности психотерапии затруднительно вследствие индивидуально-личностных особенностей людей, переживающих смерть близкого человека. Такой же точки зрения придерживается Worden J. [17], который считает, что нельзя определить конкретный срок, на протяжении которого будет разворачиваться реакция утраты.

Признаками выздоровления (по Worden J.) можно считать способность адресовать большую часть эмоций не усопшему, а новым впечатлениям и событиям жизни, способность говорить об умершем без сильной боли. Печаль может остаться, она естественна, когда человек говорит или думает о том, кого он любил и потерял, но печаль спокойная, «светлая» [17]. Выздоровление наступило и психотерапия может быть завершена, когда человек, переживший утрату, вновь способен вести нормальную жизнь. Он адаптировался к новым жизненным реалиям, проявляет интерес к жизни, осваивает новые роли, создает новое окружение и может в нем функционировать адекватно своему социальному статусу и складу характера.

Литература

  1. Андрющенко А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — № 4. — С. 104-109.
  2. Боулби Дж. Привязанность. Гардарики, 2003. — 480 с.
  3. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. — М.: Академический проект, 2004. — 232 с.
  4. Дубницкая Э.Б. К вопросу адекватной терапии затяжных реактивных депрессий (введение в проблему) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — Т. 2, № 4. — С. 102-104.
  5. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д. Клиническая психиатрия. Т.1 / Пер. с анг. — М.; Медицина, 1994. — 672 с.
  6. Князева, Е. Н., Курдюмов С. П. Основания синергетики: Синергетическое мировидение. 2-ое изд-е — М. : КомКнига, 2005. — 240 с.
  7. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. — Спб.; Оверлайд, 1994. — 305 с.
  8. Психиатрия // Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 485 с.
  9. Сидорова В.Ю. Четыре задачи горя // Журнал практической психологии и психоанализа. — 2001. — № 1-2. — С. 18-22.
  10. Уманский С. В., Семке В. Я.. Эволюция хаоса, или синергетическая психотерапия — Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008. — С 304.
  11. The varieties of grief experience // Clin. Psychol. Rev. — 2001. Vol. 21. P. 705-734.
  12. Bowlby, J. Attachment and loss: Vol. 3. Loss: Depression andsadness. New York: Basic Books, 1980. — 437 р.
  13. Bowlby, J., Parks, C.M. Separation and Loss Within the Family. //The Child in His Family. In E.J. Anthony & C. Koupernik (Eds.) New York: Wile-Interscience, 1970. — Р. 112-124
  14. Clayton P., Darvish H. Course of depressive symptoms following the stress of bereavement // Stress and mental disorder. In: Barrett J., Rose R., Klerman G. (eds). New York: Raven Press, 1979. — Р. 121-136.
  15. Clayton, P. J., Herjanic, M., et al. Mourning and depression: Their similarities and differences //Can. Psychiatr. Assoc. J. — 1974. — Vol. 19. — Р. 309-312.
  16. Shear M.K., Mulhare E. Complicated grief // Psychiatric Annals. — 2008. — Vol.38, №10. — Р. 662–670.
  17. Worden J. Grief Counseling and Grief Therapy //A Handbook for the Mental Health Practitioner, Fourth Edition Publisher: Springer Publishing Company, Incorporated, 2008. — 248 р.
  18. Zisook S., Shear K. Горе и тяжелая утрата: что нужно знать психиатрам // Всемирная психиатрия. — 2009. Т. 8, № 2. — С. 90— 99

[1] В настоящей статье основной акцент делается на горе, связанном со смертью близкого человека.

[2] Интенсивность и продолжительность определяются множественными факторами, включающими, среди прочих: преморбидные личностные особенности индидуума, стиль привязанности, генетический тип и индивидуальные уязвимые места; возраст и состояние здоровья; духовную природу и культуральную идентичность; поддержку и ресурсы; количество утрат; характер взаимоотношений (например, взаимозависимые или дальние; нежные или амбивалентные); связь (родитель и ребенок, супруг и супруга, родные братья или сестры, близкие друзья и т.д.); тип утраты (внезапная и непредсказуемая или постепенная и ожидаемая, вследствие естественных причин или суицид, несчастный случай, убийство) [11].

[3] Траур (от нем. trauern «оплакивать»)

[4] В том числе и ларвированные (скрытые, маскированные) депрессии.

[5] Старое название — истерия, истерический невроз.

[6] Инкорпорация — включение ме́ньших объектов в состав бо́льшего. Экологичная инкорпорация— введение в психическую реальность субъекта, пережившего утрату информации о смерти близкого человека и принятие этой информации без нанесения вреда его психическому состоянию.

[7] Антропность — один из принципов синергетической психотерапии. Принцип антропности заключается в том, что пациент должен понимать и чувствовать, что на него оказывают специфическое лечебное воздействие [10].

© С.В. Уманский, 2012
© Публикуется с любезного разрешения автора

Коэффициент утраты платежеспособности

Коэффициент утраты платежеспособности – это финансовый коэффициент, показывающий вероятность ухудшения показателя текущий ликвидности предприятия в течение следующих 3 месяцев после отчетной даты.

Коэффициент утраты платежеспособности утвержден в Методических положениях по оценке финансового состояния предприятий и установлению неудовлетворительной структуры баланса, утвержденных распоряжением Федерального управления по делам о несостоятельности (банкротстве) от 12.08.1994 г. N 31-р). Согласно документу, формула расчета коэффициента следующая:

Коэффициент утраты платежеспособности = (К1ф + 3/Т (К1ф — К1н)) / К1норм

К1ф — фактическое значение (в конце отчетного периода) коэффициента текущей ликвидности (К1);
К1н — коэффициент текущей ликвидности в начале отчетного периода;
К1норм — нормативное значение коэффициента текущей ликвидности; К1норм = 2;
3 — период утраты платежеспособности предприятия в месяцах;
Т — отчетный период в месяцах.

Если коэффициент утраты платежеспособности меньше 1, это свидетельствует о наличии реальной угрозы для предприятия утратить платежеспособность, это критическое значение. Т.е. при сложившейся с начала отчетного года динамики коэффициента текущей ликвидности через 3 месяца его значение может опуститься ниже 2, став неудовлетворительным.

Коэффициент утраты платежеспособности, как и схожий, по смыслу коэффициент восстановления платежеспособности, нельзя считать достаточно надежным показателем. Это связано с тем, что расчет основан на прогнозе изменения показателя текущей ликвидности всего по двум точкам – на начало и конец отчетного периода. Более надежный результат дает линейный тренд по данным за 4 и более периода – именно такая технология прогнозирования финансового состояния используется в программе » Ваш финансовый аналитик».

Помощь психолога при разводе, расставании, разрыве отношений

Когда люди решают создать семью, они искренне желают жить вместе долго и счастливо. Но совместная жизнь это не только любовь и радость, но еще и проверка на то, как вы умеете слышать, слушать и договариваться друг с другом. Если в паре растут скандалы и ссоры, взаимные упреки, то скорее всего, дело закончится разводом. Психологическая помощь при разводе поможет справиться с сильными эмоциями и услышать пожелания своего партнера.

Конечно, психолог по разводам может быть полезным в тяжелые эмоциональные периоды и дать поддержку семейной паре. Но гораздо более ценна помощь психолога при разводе, если в итоге удалось не довести ситуацию до окончательного расставания и получилось сохранить семью.

Помощь психолога при разрыве отношений

Верное решение – обратиться к психологу еще до того, как прозвучало требование развода от одной из сторон. Гораздо проще пройти через конфликт и кризис вместе с поддержкой специалиста, чем обнаружить себя уже на руинах своей семьи. Инициатором похода к психологу может быть как мужчина, так и женщина.

Психолог поможет предотвратить расставание, если обратиться за помощью на ранних стадиях конфликта, когда вам обоим еще есть что спасать и за что бороться. Если противоречия затянулись, а из отношений ушла любовь и доверие, к сожалению, может остаться только один выход – расставание.

Психологическая помощь при разводах, если пара выбрала расстаться, необходима, чтобы пара смогла максимально спокойно, без бурных эмоций, обсудить условия. В такой ситуации сохранять эмоциональное спокойствие сложно, но необходимо. Ведь в выяснение отношений между двумя людьми втянуты и другие члены семьи. Особенно тяжело ситуация развода может сказаться на детях. И помощь психолога при разводе может заключаться и в том, чтобы понять, как справиться с эмоциональной реакцией ребенка на расставание родителей.

Полезная информация

  • Оценка недвижимости
  • Оценка бизнеса
  • Оценка оборудования
  • Оценка интеллектуальной собственности
  • Оценка инвестиционных проектов
  • Оценка квартиры
  • Оценка ценных бумаг
  • Оценка акций
  • Оценка векселей
  • Оценка предприятия
  • Оценка имущества
  • Оценка земли
  • Законодательство об оценке
  • Независимая экспертиза
  • Строительная экспертиза
  • Оценка ущерба
  • Оценка собственности
  • Оценка стоимости предприятия
  • Оценка стоимости квартиры
  • Независимая оценка земельных участков
  • Оценочная деятельность
  • Закон об ОСАГО
  • Независимая экспертиза автомобилей
  • Методика оценки остаточной стоимости транспорта
  • Методическое руководство по определению стоимости транспорта
  • Оценка наследства
  • Законодательная база наследства
  • Законодательная база налогообложения наследства
  • Оценка ущерба при заливе квартиры

УтратыУтраты

Определение утраты товарной стоимости автотранспортного средства

6. Определение величины дополнительной утраты товарной стоимости
автотранспортного средства в результате аварийного повреждения
и последующих ремонтных воздействий

6.1. Дополнительная утрата товарной стоимости (далее по тексту — «УТС») может быть охарактеризована преждевременным ухудшением товарного (внешнего) вида автотранспортного средства, вызванным снижением прочности и долговечности отдельных деталей, узлов и агрегатов, соединений и защитных покрытий, вследствие выполнения ремонтных воздействий на его элементах, использованием при ремонте бывших в употреблении или отремонтированных запасных частей.

УТС автотранспортного средства в результате аварийного повреждения и последующих ремонтных воздействий определяется при его предъявлении в поврежденном виде (до восстановления).

Примечание. В порядке исключения по запросам заинтересованных организаций УТС может быть определена после восстановления транспортного средства без его предъявления (осмотра). Для этого обязательно должны быть представлены документы, характеризующие техническое состояние транспортного средства перед аварией, характер повреждения деталей, способ и виды ремонтных воздействий по устранению последствий рассматриваемой аварии.

6.2. УТС может быть определена для всех типов поврежденных транспортных средств, если при осмотре выявлена необходимость выполнения одного из перечисленных в 6.2.1 — 6.2.4 видов ремонтных воздействий, влияющих на товарное состояние.

6.2.1. Ремонт съемных элементов кузова (кабины, рамы, грузовой платформы, прицепа-дачи) .

6.2.2. Ремонт (замена) несъемных элементов кузова (кабины, рамы, грузовой платформы, прицепа-дачи), формирующих каркас кузова (платформы, рамы), или устранение перекоса несущих частей транспортного средства.

6.2.3. Замена кузова (кабины, рамы) автомобиля, автобуса, прицепа-дачи или их разборка с большим объемом слесарно-арматурных работ, вызывающих нарушение качества заводской сборки.

6.2.4. Полная или частичная окраска кузова (кабины, рамы, грузовой платформы).

6.3. Общая (суммарная) величина УТС составит сумму всех перечисленных видов ремонтных воздействий.

1. УТС может быть начислена только по запросу суда:

  • на поврежденное транспортное средство, выданное гражданину бесплатно, через органы социального обеспечения;
  • на транспортное средство, использующееся в учебных целях и спортивных мероприятиях.

2. УТС автотранспортного средства не начисляется в следующих случаях:

  • если на день осмотра величина износа транспортного средства составляет более 40% или срок эксплуатации превышает 5 лет;
  • если оно ранее полностью перекрашивалось (для автомобиля, автобуса и прицепа-дачи полная окраска снаружи и внутри салона);
  • если поврежденные элементы (детали) имеют следы предыдущих аварий (ремонтных воздействий), коррозионные разрушения.

6.4. Величина УТС для легковых автомобилей при ремонте съемных элементов кузова, кабины, рамы, прицепа-дачи, грузовой платформы определяется с использованием следующих параметров:

  • коэффициент изменения величины УТС в зависимости от способа или характера предполагаемого ремонтного воздействия; значения для всех типов транспортных средств приведены в таблице 2;
  • розничная цена i-той детали, подвергаемой ремонтному воздействию (руб.);
  • коэффициент изменения величины УТС в зависимости от степени износа транспортного средства; значения для всех видов транспортных средств приведены в Приложении Л;
  • число съемных элементов (деталей), подвергаемых ремонтному воздействию (ед.).
  1. Значение коэффициента , используемое в конкретном случае, определяется экспертом исходя из фактического состояния рассматриваемого транспортного средства, предполагаемого влияния ремонтного воздействия на внешний вид и остаточный ресурс отремонтированных деталей, соединений, декоративных и защитных покрытий, транспортное средство в целом.
  2. Максимальное значение рекомендуется применять при определении наружных панелей кузова (кабины).
  3. При незначительных повреждениях (до 5% площади детали) УТС по данной детали может не определяться.
  4. При ремонте (восстановлении) съемных деталей, в т.ч. кузова (кабины, грузовой платформы), максимальная величина дополнительной утраты товарной стоимости не может превышать 70% розничной цены этих деталей.
  5. Суммарная величина дополнительной утраты товарной стоимости транспортного средства при ремонте (восстановлении) съемных деталей его кузова (кабины и т.п.) не должна превышать значения, полученного с учетом коэффициента , указанного в таблице 3.

Коэффициент изменения величины УТС при ремонтном воздействии
на элементы (детали) кузова

Способ или характер ремонтного воздействия на деталь

Ремонт съемных деталей

Устранение повреждений детали в легкодоступных мес-
тах при деформации поверхности до 20% — ремонт N 1

Устранение повреждений с применением подогрева
(сварки) или ремонт N 1 детали с деформацией поверх-
ности от 20 до 50% — ремонт N 2

Устранение (правка) повреждений со вскрытием узла и
сваркой; частичная реставрация детали с деформацией
поверхности до 30% — ремонт N 3

Устранение повреждений частичной реставрацией детали
на поверхности свыше 30% — ремонт N 4

Замена части детали (ремонтная вставка)

Ремонт съемных деталей, снятых с транспортного средства

Ремонт N 1 детали

Ремонт N 2 детали

Ремонт N 3 детали

Ремонт N 4 детали

Замена части детали (ремонтная вставка)

Коэффициент снижения товарной стоимости в зависимости от вида ремонтного воздействия на элементы транспортного средства

Вид ремонтного воздействия
(причина снижения товарной стоимости)

Ремонт съемных элементов кузова (кабины, рамы, грузо-
вой платформы, прицепа-дачи, мотоколяски и т.п.)

Ремонт (замена) несъемных элементов каркаса кузова
(кабины, рамы, грузовой платформы, прицепа-дачи, мо-
токоляски и т.п.)

Устранение несложного перекоса

Устранение среднего перекоса

Устранение сложного перекоса

Устранение особо сложного перекоса

Замена кузова (кабины, рамы) или разборка для полной
окраски

Нарушение качества заводской сборки

Полная окраска кузова (кабины)

Окраска деталей кузова (кабины, рамы, прицепа-дачи)

Разнотон при частичной окраске

Капитальный ремонт полнокомплектного транспортного
средства

Примечание. Указанные в таблице 3 величины коэффициента для работ по ремонту съемных элементов кузова (кабины, рамы, грузовой платформы, прицепа-дачи и т.п.) и капитального ремонта полнокомплектного транспортного средства являются справочными.

6.5. При наличии на деталях (кузове, кабине, платформе, коляске), не затронутых рассматриваемой аварией, следов предыдущих аварий (ремонтных воздействий) эксперт вправе начислить УТС по вновь поврежденным деталям, но не более 50% .

6.6. При необходимости определения величины дополнительной утраты товарной стоимости по трем другим (см. 6.2) видам ремонтных воздействий УТС определяется с использованием следующих параметров:

  • величина УТС по одному из трех видов ремонтных воздействий;
  • коэффициент изменения величины УТС в зависимости от степени износа; значения для всех типов транспортных средств приведены в Приложении Л;
  • расчетный коэффициент снижения товарной стоимости транспортного средства в зависимости от вида i-го ремонтного воздействия; предельно допустимые значения для всех типов транспортных средств приведены в таблице 3;
  • розничная цена нового транспортного средства с учетом фактической комплектности, руб.

6.7. Величина коэффициента, используемого для расчета размера дополнительной утраты товарной стоимости при выполнении работ по ремонту (замене) несъемных элементов, формирующих каркас кузова (платформы, коляски, рамы), или устранению перекоса несущих частей, определяется в соответствии с нормативной трудоемкостью выполняемых работ, установленной предприятием — изготовителем транспортного средства, из расчета коэффициент= 0,0007.

6.8. Величина коэффициента, используемого для расчета размера дополнительной утраты товарной стоимости при выполнении работ по замене кузова (кабины, рамы) транспортного средства или их разборке с большим объемом слесарно-арматурных работ, определяется в соответствии с нормативной трудоемкостью выполняемых работ, установленной предприятием-изготовителем, из расчета коэффициент=0,00025Тн.

6.9. Величина коэффициента , используемого для расчета размера дополнительной утраты товарной стоимости при выполнении работ по полной или частичной окраске транспортного средства, определяется в соответствии с нормативной трудоемкостью выполняемых работ, установленной предприятием-изготовителем, из расчета коэффициент= 0,001Тн.

6.10. Величина коэффициента, используемого для расчета размера дополнительной утраты товарной стоимости при выполнении работ, вызывающих нарушение качества заводской сборки транспортного средства и разнотон при частичной окраске, является постоянной.

Для учета этих факторов дополнительного снижения товарной стоимости необходимо к расчетному значению коэффициента, полученному для учета влияния основных ремонтных работ, прибавить соответствующее значение, принятое по таблице 3 (см. 6.8).

6.11. Величина дополнительной утраты товарной стоимости при выполнении работ по ремонту (замене) несъемных элементов, формирующих каркас кузова (платформы, рамы), или устранению перекоса несущих частей снижается на 50%, если имеются признаки (следы) предыдущих аварийных повреждений несъемных элементов.

6.12. Величина дополнительной утраты товарной стоимости при выполнении работ по полной или частичной окраске определяется для транспортных средств с заводским лакокрасочным покрытием и сроком эксплуатации не более пяти лет.

При наличии гарантии предприятия — изготовителя транспортного средства на лакокрасочное покрытие, превышающей упомянутый срок, для определения возможности расчета УТС следует руководствоваться сроком гарантии на покрытие.

6.13. Величина дополнительной утраты товарной стоимости при выполнении работ по полной или частичной окраске транспортного средства не определяется, если кузов (кабина, рама и грузовая платформа) автомобиля, автобуса, прицепа-дачи перекрашивался снаружи в зоне аварийного повреждения или полностью.

6.14. Величина дополнительной утраты товарной стоимости при выполнении работ по полной или частичной окраске транспортного средства снижается на 50% при наличии на деталях (кузове, кабине, платформе), не затронутых рассматриваемой аварией, следов предыдущих аварий (ремонтной окраски). Утрата товарной стоимости по разнотону в этом случае не определяется.

Чувство утраты

Психология. А-Я. Словарь-справочник / Пер. с англ. К. С. Ткаченко. — М.: ФАИР-ПРЕСС . Майк Кордуэлл . 2000 .

Смотреть что такое «Чувство утраты» в других словарях:

ЧУВСТВО НЕПОЛНОЦЕННОСТИ — – переживание человека, связанное с ощущением своей ущербности и малоценности. В индивидуальной психологии А. Адлера (1870–1937) чувство неполноценности связано с органической и функциональной неполноценностью человеческого существа. В… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Чувство потери чувств — мучительное ощущение бесчувствия, переживание безвозвратной утраты возможности чувствовать, переживать. * * * – нарушение способности осознавать собственные эмоции и чувства. Синоним: Болезненное бесчувствие … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Утрата — (loss) – чувства и поведение, сопровождающие ТЯЖЕЛУЮ УТРАТУ, перемены и/или расставание непосредственно после тяжелой утраты или перемен. Социальным работникам часто приходится общаться с клиентами, страдающими от утраты. Так, например, дети,… … Словарь-справочник по социальной работе

Эмоции — (от фр. emotion волнение, возбуждение) субъективные состояния человека и животных, связанные с оценкой значимости для индивида действующих на него внешних или внутренних раздражителей и выражающиеся, прежде всего, в форме непосредственных… … Википедия

Эмоциональность — Эмоции (от фр. emotion волнение, возбуждение) субъективные состояния человека и животных, связанные с оценкой значимости для индивида действующих на него внешних или внутренних раздражителей и выражающиеся, прежде всего, в форме… … Википедия

Культур-шок (culture shock) — Изобретение термина «К. ш.» (для описания тревоги, вызванной утратой ощущения того, что, когда и как нужно делать в новой для себя культурной среде) обычно приписывают Калверо Обергу. Чел., попавший в чужую культуру, обнаруживает, что привычные… … Психологическая энциклопедия

ЕВРАЗИЙСТВО — первоначально идейно мировоззренческое, затем также общественно политическое движение, в основании к рого лежала концепция Евразии как самостоятельного «географического и исторического мира» (Савицкий. 1927), расположенного между Европой и Азией… … Православная энциклопедия

Идентичности кризис — остро переживаемое чувство размывания или утраты собственной идентичности, потери самотождественности (например, при переходе от одной стадии развития личности к другой, особенно заметное в период пубертатного криза; в условиях сильного… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

U2 — У этого термина существуют и другие значения, см. U 2. U2 … Википедия

U2 (рок-группа) — U2 Группа U2 Годы 1976 н.в. Страна … Википедия

Горе и утрата

Утраты

Всем людям на протяжении жизни приходится встречаться со смертью, которая является частью самой жизни. И мы называем утратой событие потери, т.е. саму смерть. Сильные эмоции, переживаемые человеком, когда он лишается близкого, любимого человека в результате его смерти называются горем. Горе — это также процесс, при помощи которого человек работает с болью утраты, вновь обретая чувство равновесия и полноты жизни. Горе — процесс необходимый, и его нельзя считать проявлением слабости, так как это способ, посредством которого человек восстанавливается после ощутимой потери. Для людей, переживающих горе в общем виде описаны несколько стадий, носящих универсальный характер. При этом необходимо помнить, что все люди уникальны и их процессы изменчивы, а значит, и стадии могут проживаться в другом порядке, важно лишь, чтобы они все были прожиты.

  • Стадия шока и отрицания утраты: в первые 48 часов шок от перенесенной утраты и отказ поверить в произошедшее могут быть очень сильными эмоционально это иногда выражается в страхе потерять членов семьи и друзей. В течение первой недели необходимость проведения похорон и другие хлопоты занимают все мысли, и чувство утраты может переноситься чисто автоматически. Оно может сопровождаться ощущением «упадка» и эмоционального и/или физического истощения. Очень часто этот период времени люди описывают, употребляя выражение «автопилот». Психика человека защищает от непереносимого еще в этот момент переживания смерти, с которым невозможно смириться, действуя, аналогично анестезии. Мы одновременно «и знаем и не знаем» о случившемся. Поверить в реальность потери, полностью ее прочувствовать еще невозможно. Наша память сохраняет очень мало подробных деталей происходящего в это время, лишь знание того, что должно быть сделано. Шок обычно проходит через пять-шесть недель, но может длиться и дольше, в зависимости от умения человека защищаться от болезненных ощущений.
  • Стадия сильных эмоций, начало работы горя: Когда прекращается действие отрицания, снимаются все последствия шока и осознается реальность потери, человек может переживать сильные эмоции, такие как раздражение, страх, раскаяние и пронзительное одиночество. В этот период пересматривается прожитая жизнь, и люди очень удивляются, обнаружив сколь сильно они зависели от умершего. Осознание этого может привести к потере уверенности в себе и ощущению неадекватности. На этой стадии спектр переживаемых в это время эмоций достаточно широк; человек чувствует утрату и плохо контролирует себя. Вот некоторые из возможных переживаний данного периода:
    • Изменения сна.
    • Панический страх.
    • Изменения в аппетите, сопровождающиеся значительными потерей или приобретением веса.
    • Периоды необъяснимого плача.
    • Усталость и общая слабость.
    • Мышечный тремор.
    • Резкие смены настроения.
    • Неспособность сосредоточиться и/или вспомнить.
    • Изменения сексуальной потребности/активности.
    • Недостаточная мотивация.
    • Физические симптомы страдания.
    • Повышенная необходимость говорить об умершем.
    • Сильное желание уединиться.

Отдельно важно сказать о том, что эта стадия характеризуется появлением гнева и враждебности: раздражение обычно начинается на шестой неделе после смерти близкого человека и длится около двух недель. Иногда оно изливается наугад, иногда на кого-то конкретно. Чаще всего мишенями являются бог, врачи, священник и умерший. Обычно человека охватывает смятение от силы нахлынувшего на него раздражения, он считает, что так не подобает вести себя, но избавиться от этого чувства не может. В этом случае бывает полезно отреагировать их с помощью специалиста.

  • В следущие 3 — 4 месяца работа горя продолжается, начинается цикл «хороших и плохих дней». Повышается раздражимость и снижается терпимость в отношении фрустрации. Не исключаются вербальное и физическое выражение гнева, ощущение эмоциональной регрессии, рост соматических жалоб, особенно инфекционного и простудного характера, из-за подавленности иммунной системы.
  • С наступлением шестимесячного срока начинается депрессия. Тяжесть пережитого ослабевает; но не эмоции. Годовщины, дни рождений, праздники особенно тягостны, они вновь несут с собой депрессию. Депрессия собирает все эмоции и усиливает их, добавляя чувство беспомощности и безнадежности. Люди жалуются на то, что «не чувствуют» больше рядом с собой своих любимых или хотят «быть с» ними. Семья и друзья опасаются суицида, но перенесшие утрату обычно выражают это состояние как: «Я не буду с собой ничего делать, но если смерть придет ко мне этой ночью, я не прогоню ее». Людям, потерявшим близких, часто снятся яркие сны (или они грезят наяву), в которых они видят и/или слышат ушедших от них близких людей. Может быть и беспокойство, выражаемое, например, такими словами: «Где сейчас мой любимый?» или «Счастлив ли он/она?», «Как может он/она пребывать в мире, зная, что я так страдаю?» или «Будем ли вместе, когда я умру?». Иногда это обретает форму страха перед божьей карой, которая может повлечь за собой дополнительные потери. Многие глубоко обеспокоены возможностью «забвения» своих любимых, что выражается в том, что вряд ли они смогут вспомнить, как этот человек улыбался или его голос. Также возможны переживания чувства вины и страха: иногда вина реальна, часто надуманна или преувеличенна, но относиться к ней всегда необходимо с большой серьезностью. Смерть усиливает проблемы, которые когда-либо имели место во взаимоотношении, и малозаметные прежде камешки преткновения превращаются теперь в непреодолимую преграду. Слово «должен» не сходит с уст, превращаясь в заклинание: «Я должен был сделать это» или «Я не должен был этого делать». Со временем рациональное объяснение смягчит чувство вины, но обычно оно возвращается до тех пор, пока не наступит полное избавление от страдания. Страх: Страх многолик. Это может быть и страх спать в той же постели или комнате; боязнь оставить жилье или продолжать жить в том же доме. Люди боятся одиночества, которое приходит вместе со смертью, и в то же время боятся завязать новые отношения. Здесь может быть и опасение никогда больше не испытать радости или веселья так, чтобы оно не сопровождалось чувством вины. Для человека, который чувствует себя очень неуверенно без своего близкого, жизнь полна страхов, и каждый день по сути тяжкое испытание временем.
  • Излечение памяти: Все перенесшие тяжелую утрату люди живут между хорошими и плохими воспоминаниями. Временами кажется, что настало время самобичевания, поскольку в памяти воскресают все негативные аспекты взаимоотношения. Однако и более счастливые моменты оказываются слишком болезненными, и так может продолжаться много месяцев, пока не наступит примирение, поскольку излечение кроется в самих воспоминаниях. Когда эти воспоминания станут приносить меньше страданий, человек вновь обретет способность воспринимать окружающий мир в его реальности. Первая годовщина смерти может быть либо травмирующей, либо переломной, в зависимости от последствий пережитых за год страданий. Во время следующих полутора — двух лет боль потери становится терпимей и человек, переживший утрату близкого, понемногу возвращается к прежней жизни. Здесь происходит «эмоциональное прощание» с умершим, осознавание того, что поскольку этого человека забыть невозможно, то больше нет необходимости наполнять болью утраты всю свою жизнь. Именно в этот период времени исчезают из словарного запаса слова «тяжелая утрата» и «горе»; жизнь берет свое.
  • Принятие: Существует различие между принятием реальности смерти, здесь же и «эмоциональное прощание», и забвением умершего. Как и любая серьезная травма, смерть близкого человека оставляет на душе рубец, шрам. Со временем боль утихает, и, в конце концов, к ране можно прикасаться, вспоминать и принять, как уже прожитую, новую часть этой жизни. На это может уйти два и более года, в зависимости от эмоциональной близости данного человека с умершим.

Важно помнить, что стадии переживаемого несчастья, могут меняться. Люди будут двигаться в его пределах, иногда возвращаясь на стадию первых часов, а затем перепрыгивая обратно в реальность. Это нормально и ожидаемо. Важно ориентироваться в какой именно стадии находится человек и осознавать, что в зависимости от момента работы горя и от личности человека, он нуждается в разных поддерживающих мероприятиях (см. Рекомендации людям, находящимся рядом с переживающими утрату).

Кто возмещает УТС по КАСКО и ОСАГО

Утраты

Утраты

УтратыВозмещение утраты товарной стоимости автомобиля

Кто возмещает УТС автомобиля

Возмещение УТС — судебная практика

Утрата товарной стоимости представляет собой уменьшение стоимости транспортного средства, вызванное преждевременным ухудшением товарного (внешнего) вида автомобиля и его эксплуатационных качеств в результате снижения прочности и долговечности отдельных деталей, узлов и агрегатов, соединений и защитных покрытий вследствие дорожно-транспортного происшествия и последующего ремонта.

В соответствии с Решением Верховного Суда РФ от 24.07.2007 N ГКПИ07-658 в состав страховой выплаты по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств были включены расходы по оплате величины утраты товарной стоимости имущества потерпевшего, т.е. при подаче заявления о наступлении страхового случая в рамках договора ОСАГО потерпевший вправе потребовать от Страховщика рассчитать УТС.

Возмещение УТС по ОСАГО

В случае если Страховщик не организовал соответствующую экспертизу в течение 5 дней, то потерпевший вправе самостоятельно заказать данную экспертизу, предоставив её в дальнейшем Страховщику.

В случае если страховой суммы (120 000 рублей или 160 000 рублей) по договору ОСАГО недостаточно для покрытий этого вида убытков потерпевшего, то он вправе обратиться непосредственно к причинителю вреда, т.е. виновнику ДТП с соответствующей претензией.

Возмещение УТС по КАСКО

В случае если потерпевший застраховал свою машину по договору КАСКО, то со Страховщика по договору КАСКО также можно потребовать возмещения величины утраты товарной стоимости поврежденного транспортного средства. В данном случае главное внимательно изучить Правила страхования, на которых Вы заключили вышеуказанный договор страхования.

В случае если утрата товарной стоимости ТС исключается из страховой выплаты следующим образом: «не является страховым случаем ущерб, вызванный утратой товарной стоимости ТС, вследствие его эксплуатации», то Вы можете требовать возмещения УТС на том основании, что данные расходы возникли у Вас вследствие ДТП, а не вследствие эксплуатации ТС.

Так же в силу ст. 3 Закона «Об организации страхового дела в РФ» целью организации страхового дела выступает обеспечение имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении страховых случаев. По договору имущественного страхования возмещению подлежат убытки в застрахованном имуществе, явившиеся следствием страхового случая, в пределах определенной договором страховой суммы (ст. 929 ГК РФ).

Поскольку страховым случаем по договору КАСКО является ДТП, то ущерб, вызванный ДТП подлежит возмещению Страховщиком. УТС как раз таким и является.

Если Вы решили взыскать утрату товарной стоимости поврежденного ТС, мы сможем помочь Вам, так как знаем, как Вам это будет сделать проще, быстрее и дешевле.

Смотрите также

УтратыОценка ущерба автомобиля после ДТП

УтратыВозмещение ущерба при ДТП по ОСАГО и КАСКО

УтратыКто возмещает УТС автомобиля по ОСАГО и КАСКО

УтратыОценка рыночной стоимости автомобиля

УтратыОценка ущерба от залива квартиры

УтратыОценка рыночной стоимости квартиры

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *